Perönliche Beratung
Diese Webseite kann Ihnen lediglich allgemeine Informationen vermitteln und ist nicht dazu gedacht, eine persönliche Konsultation zu ersetzen. Dennoch würden wir Ihnen gern unsere Ansicht zu Ihrer spezifischen Anfrage übermitteln. Um uns dabei zu helfen, füllen Sie bitte dieses Formular aus, und senden Sie es uns, eventuell per Fax, zurück.

1.Was können wir für Sie tun?

2. Persönliche Angaben

Vorname:
Nachname:
Anschrift:
Postleitzahl:
Ort:
Land:
Männlich Weiblich
Telefon :
E-mail:
Bevorzugte Sprache:

3. Allgemeinzustand

Eine kosmetische Chirurgie sollte einen Eingriff mit geringem Risiko darstellen. Um uns also ein besseres Bild von Ihrem gegenwärtigen Gesundheitszustand machen zu können, geben Sie diesen Ihren Kenntnissen gemäß so präzise wie möglich an.

Alter: Größe: Gewicht:

Nehmen Sie ständig oder zeitweilig irgendein Medikament ein, und falls ja, welcher Art und warum?

Sind Sie gegen irgendetwas allergisch, und falls ja, erklären Sie dies kurz.

Haben oder hatten Sie sich kürzlich in irgendeiner ernsthaften medizinischen Situation jeglicher Art befunden, wie: Operationen, Behandlungen, Krankheit, und falls ja, erklären Sie sie?

Haben Sie sich je in irgendeiner Weise einer plastischen Chirurgie unterzogen, und falls ja, geben Sie eine kurze Beschreibung ab.

Achtung: alle Informationen sind vertraulich, allerdings sind diese im Web ersichtlich. Sollten Sie sich bei diesem Gedanken nicht wohl fühlen, drucken Sie diese Seite bitte aus, und senden Sie sie per Fax oder auf dem normalen Postweg.
WELLNESS KLINIEK
Grotestraat 42, 3600 Genk, België Tel.:+32 (0)89 329 500 - Fax: +32 (0)89 329 510
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