Conseil personnalisé
Nous ne pouvons vous donner que des informations générales. Une consultation avec le docteur est indispensable. Cependant, nous pouvons vous renseigner pour votre question personnelle. Pour nous aider, nous vous remercions de bien vouloir remplir ce formulaire et de nous le renvoyer par e-mail ou par télécopie.

1. Votre question

2. Renseignements personnels

3. Votre état général

La chirurgie esthétique doit avoir des risques chirurgicaux limités.
Par conséquent, nous vous remercions de nous informer de votre état général de santé avec le plus de détails possibles.

Suivez-vous un traitement médical en permanence ou temporairement? Si oui lequel et pourquoi?

Avez-vous des allergies? Si oui lesquelles?

Avez-vous eu des problèmes de santé sérieux: tels que: opération, maladie, traitement?
Si oui lesquels?

Avez-vous déjà eu recours à la chirurgie esthétique?

Attention : tous les renseignements de ce formulaire sont confidentiels, cependant cette information est visible sur le Web. Si cela vous inquiète, nous vous remercions d’imprimer ce document et de nous le faire parvenir par courrier postal ou par télécopie.