Persoonlijk advies

Wilt U graag meer informatie, dan zijn wij U graag hierbij van dienst.
Om ons hierbij te helpen, kan U onderstaand formulier invullen.

1. Waarmee kunnen wij U van dienst zijn?

2. Persoonlijke gegevens

3. Over uw algemene gezondheid

De risico’s voor esthetische plastische chirurgie moeten zo laag mogelijk gehouden worden. Daarom is het belangrijk onderstaande gegevens zorgvuldig in te vullen om ons een beter beeld te geven van uw algemene gezondheidstoestand.

In geval van meer dan 20 kg (3stone) overgewicht heeft U een verhoogd risico en houden we het recht toe de operatie op die grond niet te aanvaarden.

Neemt U medicatie? Tijdelijk of permanent? Zo ja, waarom?

Bent U allergisch? Zo ja, leg uit.

Heeft U recent een ernstige ziekte gehad? Een ziekenhuisopname, operatie of behandeling?
Zo ja, leg uit.

Let op: de gegevens die U ons toestuurt, zijn strikt vertrouwelijk, maar mogelijk zichtbaar voor anderen op het internet. Daarom kan U, indien U verkiest, dit formulier uitprinten en het ons toesturen per fax of post. Wij nemen dan zo spoedig mogelijk met U contact op.